1 Şubat 2003 cumartesi günü, Dünya’da belki de milyonlarca kişi TV’lerinin karşısında naklen Columbia Uzay Mekiği’nin Florida’daki Kenedy Uzay Merkezi’ne dönüşünü izliyordu. 16 Ocak 2003 tarihinde Uzaya yolcu edilişinden 16 gün sonra, yere inişe 16 dakika kala, Stratosfer üstünde 63 kilometre yükseklikte ve yörünge hızı saatte 27 bin km’den 20 bin km’ye düşmüşken, birden parçalanmaya başlamasını ve birkaç parça ateş topu şeklinde yeryüzüne düşüşünü izledi. Maalesef ikisi kadın olan 7 astronot yaşamını yitirdi.
Düşüş nedenleri arasında en büyük kuşku; 16 ocak günü, Colombia’ nın fırlatılması esnasında, dış tank deposundan kopan 15x40x50 santim boyutundaki poliüretan izolasyon maddesinin (ana orta ve iki yan roket yakıt tanklarındaki süper soğuk olan sıvı hidrojen ve oksijennin dış çeperde aşırı buzlanma yapmaması için kullanılan ) , kanat altı seramik kaplamadaki minik “cam elyaf levhayı” zedelemiş olması olasılığı üzerinde yoğunlaştı. Elbette başka kuşkular da var.
Çok küçük hatalar çok büyük kazalara neden olabiliyor.
Peki bu hatalar önceden önlenemez miydi ? Bugüne kadar uzay çalışmalarındaki kazalarda ölen 21kişi kurtulamaz mıydı?
{ 27 Ocak 1967: Apollo-1 uzay aracında çıkan bir yangında üç Amerikalı
23 Nisan 1967: Soyuz-2 modülü atmosfere girerken yere çakılan bir Sovyet kozmonot,
29 Haziran 1971: Soyuz-11’de basıncın aniden düşmesi ile 3 sovyet kozmonot,
28 Ocak 1986: Florida-Cape Canaveral üssü’nden fırlatılışından iki dakika sonra infilak eden uzay mekiği Challenger’ in içinde bulunduğu 7 astronot ve
1 Şubat 2003: Atmosfere giriş sırasında paramparça olan Columbia’ nın 7 mürettebatı}
Elbette ki işin başından itibaren önemli çalışmalar yapılmıştır.
Bu ve benzer kazaları önlemenin yollarından biride doğru kişilerce (ekiple) iyi ve doğru uygulan ve sürdürülen “Hata Türü ve Etkileri analizi – FMEA “ dır.
FMEA’nin Tanımı
Piyasa ve teknolojideki değişiklikler, firmaların rekabet edebilmeleri için operasyonlarında hata önleme veya riskleri azaltmaya yönelmelerini ortaya çıkarmıştır.
Hataların önlenmesine yönelik yapılan çalışmalarda eski ile yeni düşünce biçimleri karşılaştırıldığında aşağıdaki tablo ortaya çıkmaktadır.
Eski Düşünce BiçimiYeni Düşünce BiçimiProblemlerin çözülmesiProblemlerin önlenmesiHurdaların gözlenmesiHurdaların önüne geçilmesiGüvenirliğin ortaya konmasıGüvenirsizliğin azaltılması
Risk analizi çalışmalarına bakıldığında iki soruya cevap verilmesi gerektiği ortaya çıkmaktadır.
Ne yanlış gidebilir ?
Eğer bir şeyler yanlış giderse, bunun ortaya çıkma olasılığı nedir ve sonuçları neler olabilir ?
Yukarıdaki amaçlara ulaşmak için yapılan FMEA; sistem, tasarım, proses veya serviste oluşabilecek hataların (problemler, yanlışlıklar, riskler vb.) değerlendirmesini yapan özel bir metodolojidir.
FMEA, riskleri tahmin ederek hataları önlemeye yönelik güçlü bir analiz tekniğidir. Hatanın ortaya çıkması ile doğacak problemin müşteri gibi algılanması prensibine dayanır.
FMEA, ilk olarak 1960 – 1965 yılları arasında NASA tarafından, aya insan indirecek olan APOLLO projesinde uygulanmaya başlanmıştır. APOLLO aracının tek ve çok pahalı olması nedeniyle, hiçbir parça veya sistemin arıza yapmaması isteniyordu.
1965-1970 yılları arasında ABD Silahlı kuvvetlerinde , “problemleri toplama ve analiz etme” de bir standard olarak kullanılmıştır.
1970-1975 yılları arasında ABD uçak sanayinde kullanılan FMEA’nın ilk endüstriyel uygulamasını 1975 yılında Japon NEC firması başlatmış ve daha sonra bu uygulama bütün dünyada yaygınlaşmıştır. 1980 yılında FORD tarafından otomotiv sanayinde uygulaması başlatılmış, sistemde değişiklik yapılarak çok karmaşık olan askeri uygulama basitleştirilmiştir.
Bu yöntem Fransız Renault ve Citroen otomotiv şirketince AMDEC olarak isimlendirilmiştir.
FMEA çalışmasında belirlenen bütün hatalar için olasılık, şiddet ve saptanabilirlik tahmini yapılmaktadır. Buna bağlı olarak da alınması, planlanması veya gözardı edilmesi gereken faaliyetler değerlendirilmektedir.
Bu metodun çalıştırılması için dört ön şartın herkes tarafından anlaşılması ve takip edilmesi gerekmektedir.
Bütün problemler aynı değildir.
Bütün problemler aynı derecede önemli değildir. Burada dikkat edilmesi gereken problemin önceliğidir. FMEA bu önceliği belirlemeye yardım eder.
Müşteri belirlenmelidir.
FMEA’ ya başlamadan önce müşteri belirlenmelidir. Bu genellikle son kullanıcı olmakla birlikte, bir sonraki operasyonda müşteri olarak kabul edilebilir. Bu problemin tanımlanması ve ele alınması için önemlidir.
Proses bilinmelidir.
Ele alınan proses ve amaç herkes tarafından bilinmelidir. Aksi takdirde yanlış yönlenmeler olabileceği gibi zaman kaybı da ortaya çıkar.
Önlemeye yönlendirilmiş olmalıdır.
FMEA’ nın amacı devamlı iyileşme ve düzeltici faaliyetlerin başlatılması olmalıdır. Aksi takdirde yapılan FMEA çalışması statik bir çalışma olarak kalır.
FMEA’ nin Yararları
FMEA yapmanın yararları aşağıdaki şekilde sıralanabilir.
Temel değişiklikleri başarı ile yapmak için önemli bir fırsattır.
Ürün veya servisin kalitesini, güvenliğini ve emniyetini geliştirmeyi sağlar.
Firmanın imajını ve rekabet gücünü arttırır.
Müşteri tatmininin artmasına neden olur.
Ürün geliştirme zamanını ve maliyeti düşürür.
Tasarım geliştirme faaliyetlerinde öncelikleri belirler.
Kritik veya önemli karekteristiklerin belirlenmesini sağlar.
Yeni bir imalat veya montaj prosesinin analizine yardımcı olur.
Hatanın tanımlanmasına ve önlenmesine yardımcı olur.
Düzeltici ve önleyici faaliyetlerin başlatılmasını sağlar.
Yüksek güvenilirlik ve emniyet için alternatiflerin önceden belirlenmesine yardımcı olur.
Potansiyel hataları ve etkilerini listeler.
İyi yapılmış bir FMEA;
Potansiyel hataları tanımlar.
Her hatanın sebeplerini ve etkilerini belirler.
Olasılık, şiddet ve saptanabilirliğe bağlı olarak hataların önceliğini çıkarır.
Problemlerin takibini ve düzeltici faaliyetlerin alınmasını sağlar.
Ancak unutulmamalı ki başarılı bir FMEA programı, çıkarılan sonuçların iyileştirme programlarına dönüştürülmesi ile gerçekleşir. Bütün organizasyon tarafından devamlı iyileşme konusu benimsenmediği takdirde FMEA statik bir program olarak kalır.
FMEA’ nın Dört Tipi:
FMEA’nın dört tipi olduğu kabul edilmektedir.
Sistem FMEA
Tasarım FMEA
Proses FMEA
Servis FMEA
FMEA Neden Gereklidir ve Ne Zaman Başlatılır ?
FMEA’ nın neden gerekli olduğunu aşağıdaki şekilde sıralanabilir.
Yasalarla uygunluğu veya güvenliği / emniyeti olumsuz yönde etkileyebilecek olası hata türlerini belirlemek.
Ürünün seri üretimine başlamadan önce olası tasarım yetersizliklerini belirlemek.
Üretim başlamadan önce olası proses yetersizliklerini belirlemek.
Kritik özellikleri (*) ve önemli özellikleri (**) belirlemek.
(*) Kritik özellikler: Yasalarla uygunluğu veya emniyetine uygunluğu etkileyebilecek özelliklerdir. Resim veya prosedürlerde mutlaka tanımlanmalıdır.
(**) Önemli özellikler: Ürün veya prosesin kalite özelliklerdir. Müşteri tarafından verilebileceği gibi FMEA ekibi tarafından da belirlenebilir.
FMEA, potansiyel hataların ortadan kaldırılmasına bağlı müşteri tatminini sağlamayı hedefleyen bir metod olduğu için mümkün olduğunca erken başlatılmalıdır. FMEA’ ya başlamak için bütün veri ve bilgilerin hazır olmasını beklememek gerekir, çünkü hiçbir zaman için bunlar tam olmayacaktır. FMEA ‘nın sloganı:
Elinde olanla en iyisini yap’ tır.
FMEA prosesinin başlatılması gereken durumlar şunlardır.
Yeni ürünler veya prosesler tasarlandığında.
Mevcut tasarımlar veya prosesler değiştirildiğinde.
Mevcut tasarımlar veya prosesler için yeni uygulamalara başlanacağında.
Mevcut tasarım veya proseslerde önemli hatalar görüldüğünde.
FMEA’ yı Kim Yürütür ?
FMEA’ nın yürütülmesi bir çalışma ekibi tarafından gerçekleştirilir. Tek bir kişi tarafından FMEA yapılamaz.
Bu çalışma ekibi üç ila yedi kişiden (tercih edilen beş kişi) oluşabilir. Çalışma ekibine katılanların, incelenmekte olan ürünün tasarım, imalat, montaj ve kontrol işlemleri konularında sorumlu ve deneyimli olmaları gerekmektedir. Araştırma, Mühendislik, Üretim, “İş Sağlığı _ İş Güvenliği” ve Kalite Bölümü temsilcileri ekibin doğal üyeleridir. Konuya bağlı olarak diğer bölümlerden de çalışanlar çağrılabilir.
Çalışma ekibi bir ekip lideri tarafından yönlendirilir. Bu kişi FMEA eğitimi almış kişilerden seçilmelidir.
Oluşturulan çalışma ekibi, analiz ve değerlendirmelerin sonuçlandırılmasına kadar periyodik olarak toplantılar düzenler. Toplantıların sıklığı, çalışmanın hedefine uygun olarak belirlenir; ancak toplantı süresinin üç saati geçmemesi gerekmektedir. Bir FMEA çalışması iki aydan uzun sürmemeli; gerekirse konu küçük kapsamlı konulara bölünmelidir.
FMEA’nın yorumlanması
FMEA’ nın amacı bilinen veya potansiyel hataları müşteriye ulaşmadan engellemek olduğu için, bazı tahminlerin yapılması gerekmektedir. Bunlardan biri olan önceliğin belirlenmesi de metodun en önemli noktalarından biri olup, bunu sağlayan üç kriter vardır.
Olasılık
Şiddet
Saptanabilirlik
Olasılık hatanın frekansıdır. Şiddet, hatanın ciddiyeti ve etkileridir. Saptanabilirlik de müşteriye ulaşmadan önce hatanın tespit edilmesidir. Bu kriterlerin değerleri, 1′ den 10′ a kadar olmak üzere sayısal olarak verilir. Öncelik ise bu üç kriterin değerlendirilmesi sonucunda ortaya çıkan Risk Öncelik Sayısı’ na göre belirlenir.
FMEA Ne Zaman Tamamlanır ?
Bir FMEA başlatıldıktan sonra yaşayan bir doküman haline gelir. Tasarım veya proseste önemli değişiklikler olduğunda güncel hale getirilmelidir.
Hata Türü ve Etkileri Analizi Formu Neleri içerir ?
Bu form; “(1) Parça No / Adı, (2) FMEA Sorumluları, (3) Fonksiyon /Proses (vb) sorumlusu, (4) Hazırlayan, (5) Başlangıç tarihi, (6) Öngörülen Bitiş Tarihi, (7) Revizyon Tarihi, (8) FMEA Numarası, (9) Sayfa, (10) Proses / Fonksiyon vb., (11) Hata türleri, (12) Hatanın Etkileri, (13) Hatanın Sebepleri, (14) Mevcut Proses Kontrolları, (15) Olasılık, (16) şiddet, (17) Saptanabilirlik, (18) Risk Öncelik Sayısı, (19) Önerilen Faaliyetler, (20) sorumlu ve Termin, (21) Yapılan Faaliyetler, (22) Faaliyet Sonrası Risk Öncelik Sayısı” nı içerir.
Ne der sizin ? NASA güvenlik konusuna yıllar geçtikçe daha az önem mi vermektedir? FMEA’ yi başarılı bir şekilde uygulayamamış mıdır ? 17 yıl önce basit bir o-ring hatası sonucu düşen Challenger’de olduğu gibi zamanında güvenlik uyarılarını yapan mühendislerin işine son vermekle sorun gideriliyor mu? Bu konuda yazılı ve görsel basında ciddi iddialar var da…
Biz ne yapıyoruz ?
2 Şubat pazar günü Colombia’nın düşüşü görsel ve yazılı basında yer alırken , bu haberlerin yanı başında “31 Ocak – 1 şubat -gecesi olan bir iş kazası ile ilgili” bizden de bir haber vardı:
Canlı canlı gömüldüler!
İstanbul , Gaziosmanpaşa Sultançiftliği’ndeki bir Madencilik firmasına ait taşocağının işçilerinin, yemekhane ve yatakhane olarak kullandıkları iki katlı bina, önceki gece saat 22.00 sıralarında yağmurun yumuşattığı zeminle birlikte yaklaşık 100 metre aşağıya kaydı. Taşocağının üzerine yuvarlanan ve toprak altında kalan binadaki işçilerden beşi sarsıntı sırasında kaçmayı başardı. Ancak olay sırasında uyudukları tahmin edilen dinamitçi Murat Balcı, kepçe operatörü Mustafa Akyıldız (19) ve şoförler Ali Doğan ile Mehmet Köksal toprak altında kaldı.
İki kaza arasındaki fark..
Daha yapacak çook işimiz var demektir…. Haydi hep beraber iş başına…