Nasıl Bir Sorun?
Belağrısı (BA) çalışma yaşamında en sık görülen sağlık yakınmalarından biridir. Buna karşın bizde üzerinde gereği kadar durulduğu söylenemez. Bu nedenle yazımızda konuyu bir ölçüde açmak amacını güdüyoruz. Aslında belağrısına çalışma yaşamı dışında, günlük yaşantıda da sık rastlandığı bilinmektedir. Toplumda nüfusun yaklaşık % 65inin yaşamının bir döneminde belağrısı geçirmş olduğu yolunda savlar vardır. Bu oran çalışma yaşamında daha da artmaktadır.
Batı istatistiklerine göre belağrısı çalışma yaşamında tıbbi bakım, işten gerikalma (absenteeism) ve sigorta tazminat giderleri açısından başta gelmektedir. Başka bir deyişle topluma pahalıya mal olan bir hastalıktır.
Son yıllarda belağrısının kontrolu (tanı, görüntüleme, tedavi, risk faktörleri, prognozu) ve belağrısından korunma bakımlarından yeni görüşler öne sürülmektedir. (1, 2, 3)
Tüm bu verilerin işyeri hekimleri, iş sağlığı ve güvenliği uzmanları açısından konunun yeniden gözden geçirilmesi zorunluğunu ortaya koyduğu anlayışıyla yazımızda bazı noktalaları vurgulamak istiyoruz.
Tanıda Algılamalar, Belirtiler, Bulgular ve Değerlendirmeler
Toplumda belağrısı çok kere “bel tutulması”, “bel fıtığı” biçiminde adlandırılır ve “ters bir harakete” yorumlanır; ağır yük kaldırmak, aşırı eğilmek gibi. Bu söylemde gerçek payı vardır. Ancak gerçekte belağrısının nedenleri oldukça kabarıktır; oluşan degişimler, ortaya çıkan akıbetler de farklıdır. Düşme, darbe, travma ağır yük kaldırma, eğilme, uzanma gibi durumlarda birden oluşan akut belağrısı dışında, yorucu bedensel yorgunluk sonrası bel yöresinde duyulan bir rahatsızlığın yerleşmesi giderek artması söz konusu olabilir. Tanıda hekim açısından üç öğe ağırlık taşımaktadır. Hastanın öyküsü, fizik muayene ve hasatalığın gidişi. Buradan elde edilecek verilerden sonra birçok olgularda görüntüleme, ayrıntılı incelemeler gibi işlemlere gerek kalmayacağı görüşü şimdilerde öncelik taşımaktadır.
Hasta öyküsünde belağrısının tam olarak yeri, şiddeti, başlangıç tarzı üzerinde durulur. Hastanın önceden geçirdiği belağrısı nöbetleri ve başka hastalıkları (özellikle TB., kanser) olup olmadığı yönünden, kullandığı/kullanmakta olduğu ilaçlar bakımından bilgi alınır. Ağrının türü soruşturulur; nörolojik belirtiler açısından ağrının bacağa/bacaklara vurup vurmadığı psödoklodikasyon (yörürken ağrıdan ötürü durup dinlenme gerektiren durum) olup olmadığı araştırılır. Ayrıca bacakta dizüstü ve/dizaltı, ayakta uyuşma, karıncalanma, kas gücünde azalma his edip-etmediğine ilişkin bilgi alınır. Günün değişik dönemlerinde belağrısının şiddetinde oluşabilecek değişiklikler değerlendirilmeye çalışılır. Sabah ayağa kalkınca artan belağrısı iltihaptan kaynaklanma kuşkusunu, günün sonlarına doğru şiddetlenme mekanik ağrıyı (omurga sinir köklerine basıncı), gece uykudan uyandıracak dercede şiddetli ağrı kötü huylu uru/iltihap olasılığını hatıra getirir. Belağrısı ile birlikte işemede sorun (tutukluk/çiş kaçırma), dışkı kaçırma seyrek görülen fakat acil cerrahi endikasyonunu gerekli kılan “cauda equina” sendromunu düşündürür.
Fizik muayenede; postür, yörüyüş, vücüt haraketleri (eğilme, ekstansiyon, yana-aksiyal-dönme), sınırlılıkları sınanacak; alt ekstremitelerde deformite olup olmadığına bakılacak; kalça haraketleri denenecek, dizüstü ve dizaltında, ayaklarda duyumsal-motor değişiklikler aranacaktır. Diz ve Aşil reflkslerine bakılacak, ayakta ve ayak parmaklarında fleksiyon, dorsofleksiyon haraketleri gözden geçirilecektir Bulgular yerine göre L4, 5, S1 omur sinirleri köklerinde basınca işaret edecektir. Önemli bir muayene hasta sırt üstü yatmakta iken bacagı/bacakları düz olarak aktif ve/pasif haraket biçiminde yukarıya kaldırma testidir. Bu haraketin 60 derece altında kalması pozitif nörolojik bulgu-siyatik belirtisi olabilecektir.
Laboratuvar muayenelerinden düz grafi, bilgisayarlı tomografi (BT-CTscan), MR, miyelografi, elektromiyografi endikasyonları son zamanlarda ciddi biçimde sorgulanmaktadır. Bu muayenelere yersiz olarak sıklıkla baş vurulduğu kanısı vardır. Başlangıçta klasik konservatif tedavi ile yetinilmesi, sonuca göre seçilmiş vakalarda- gerek kalırsa- bu muayenlere geçilmesi önerilmektedir. Çoğunlukla belağrısı olgularının büyük bir bölümünde 2-3 haftalık sürede iyileşme beklentisinin doğru ve yerinde olduğu öne sürülmektedir.
Belağrısında Nedenler, Sınıflamalar ve Ayırıcı Tanı
Belağrısı bir dizi nedenden kaynaklanabilir. Bu nedenlerin patofizyolojik ve anatomik yönlerini açıklamak bazan güç olmakta, bazan da nedenler hiç anlaşılamamaktadır. Ayrıca kimi vakalarda psikolojik. psikososyal sorunların hastalık tablosuna eklendiği bilinmektedir. Literatürde belağrısı sınıflamaları açısından Quebec Omurga Araştırma Grubu sınıflamasına göndermeler yapıldığına rastlanmaktadır. (2, 3)Ancak bu sınıflama oldukça ayrıntılı ve karmaşıktır. Biz başka bir sınıflamadan alıntılar yapacağız (1) Bu son sınıflmada belağrısı nedenleri oransal biçimde açık olarak sergilenmektedir. Hernekadar verilerin bazı zayıf noktaları var ise de (yalnız muayenehane bulgularına dayanması, vakaların yaş, cins, aktivite durumlarına ilişkin bilgiler içermemesi)belağrısı konusunda genel bir fikir vermesi bakımından bu sınıflamayı yeğlemekteyiz. Buna göre mekanik nedenler adı altında toplanan vakalar tüm bel ağrılarının% 90 kadarını oluşturmaktadır. Bunların %70 incinme* (strain-sprain), %10 u dejeneratif süreçlere bağlı disklerde ve omurga çıkıntıları eklemlerinde-aşınma yıpranma (%4ü disk fıtığı, %3ü omurga kanalı stenozu-darlığı), %4ü osteoporoza bağlı omurga kırığı baskısı, nedenlerine bağlanmaktadır. Ayrıca travmaya bağlı kırık, doğumsal neden, ileri ölçülerde kanbur-kifoz, omurganın yana eğrilmesi-skoliyoz daha düşük oranlarda yeralmaktadır. Mekanik nedenler dışindaki öteki nedenler arasında -oransal olarak bir haylı düşük sayılarda şu belağrısı nedenleri görülmektedir: iltihaplar. urlar, metabolik hastalıklar ve iç organlardan (böbrekler, üreme organları, karın aortası anevrizması, mide-bağırsak hastalkları gibi) kaynaklananlar.
Sayılan belağrısı nedenlerini kavrama açısından omurganın bel kısmındaki anatomik yapıyı ve fizyolojik işlevleri kısaca açıklamak yararlı olacaktır. Anatomik yapıda : (a)Kemik dokusu –beş adet bel omuru-L1-5, kuyruk sokumu kemiği (sakrum); omur kemerlerinin oluşturduğu boyun. sırt omurları boyunca da uzanan ve sacrum boyunca devam eden omurga kanalı, omur çıkıntıları ve bunların eklemleri. (b)Kıkırdaksı doku-büyük ölçüde kollajen dokudan yapılmış, önce esnek yaşlanma ile- yaklaşık30 yaşlarından başlayarak-giderek sertleşen omurlar arasında yastık benzeri yeralan omurlararası disk. (c)Kassal ve kiriş dokuları; bel omurları ve sacrum boyunca- omurganın tümü boyunca olduğü gibi-omurga haraketlerinde eklemler aracılığı ile rol almaktadır. Şekil A
*incinme-sözlükte (TDK)çarpma, sıkışma , burkulma gibi etkenlerle vücudun bir yeri ağrı verir duruma gelmesi olarak açıklanmıştır. Bu yazıda ağrı verecek derecede kaslarda ve/eklem bağlarında gerilme anlamında kullanılmıştır.
(d)Sinirsel doku; omurga kanalı içinde ve sacrum kemiğinde devam eden omurilik, omur çıkıntılarının oluşturduğu eklemlerden çıkan motor (haraki) ve duyumsal sinir kökleri, sinir dalları, kaslarda ve bel yöresindeki deride sonuçlanan sinir uçları. Bu sinir uçlarının belli bir bölümü -duyumsal olanlar belağrısını algılayacaklar bilince ulaşmasında görev alacaklar, motor sinir uçları da kaslar kirişler aracılığı ile omurga haraketlerini sağlamaktadır. (e)Damarlar-damarsal doku, tüm vüsütta olduğu gibi-taşıdıkları kan aracılığı ile dokuların beslenmesine ve dokular arası madde alışverişine yardımcı olmaktadır.
Omurganın önemli fizyolojik işlevlerinden olan vücüt pozisyonlarının alınmasında (dik durma-postür-arkaya, öne yana eğilmelerde) bel omurları diğer boyun, sırt omurlarıyla ve dokusal yapılarla birlikte rol almaktadır. .
Omurganın bel bölümüne ilişkin bu çok kısa açıklamadan sonra belağrısı nedenlerini biraz daha açalım. En sık görülen neden biçiminde ortaya çıkan “incinme”, başta bel yöresindekı kaslar, omurga çıkıntıları eklem bağcıkları olmak üzere, diskte, periostta ve öteki dokularda zorlanmalardan oluşur; bulgu yalnızca hastanın subjektiv olarak bel ağrısından ibaret ve başkaca durumu objektif olarak belirleyecek-radyografi, BT, MR dahil-herhangi bir patolojık değişiklik yok ise vaka “incinmeye” bağli belağrısı tanısını alır.
Dejeneratif süreç diskte, omurga çıkıntılarında bazan omurga kanalında oluşan patolojik değişiklikleri kapsar. Bu nedene dayalı belağrısı olgularında radyografi, BT, MR ile omurga eklemlerinde hipertrofi değişiklikleri, osteofitler, omurlar arası diskte daralma, diskte kabartı biçiminde çıkıntı (bulging), kanalda ligamentum flavum kalınlaşması sonucu daralma görülebilir. Dolayısıyla sinir köklerine baskı ve nörolojik belirtiler söz konusu olabilir. Ancak hipertrofik bulgular kendi başına her zaman radikulopatiye (sinir köklerine baskıya )dayalı belağrısı yapar diye bir kural yoktur. Sıradan yapılan radyolojik incenemelerde, kişilerde %20-30 gibi oranlara varan, hipertrofi bulguları saptandığı halde belağrısı yakınmaları hiç olmamıştır. Bu yüzden sözü edilen hipertrofik değişiklikler klinik belirtiyle birlikte anlam kazanır.
Disk fıtığı-disk hernisi ciddi bir belağrısı nedenidir. İntervertebral diskte zamanla oluşan dokusal değişiklik yüzünden diskin orta kısmında yeralan nucleus pulposis disk çeperinin çatlaması sonucu intervertebral aralığa yayılır sinir, köklerine baskı-radikulopati yapar. Şekil B
Bazan omurga kanalı darlığı ile birlikte olursa göreli olarak az bir fıtık kitlesi bile ağrıların artmasına neden olur. Tanıda radyografi, BT, MR dan yararlanılır. Ancak disk fıtığında zamanla çözümleme (rezolüsyon) görülebileceği bildirilmektedir. Cerrahi müdahale her vakada gerekmez.
Omurga kanalı darlığı doğuştan ya da sonradan dejeneratif süreçler yüzünden ortaya çıkar. Hastada nörolojik bulgular vardır. Genelde belağrısı oturmakla hafifler. Radyolojik muayenelerle tanı kesinleştirilir. Konservatif tedavilerin yetersiz kaldığı durumlarda cerrahi müdahale düşünülebilir.
Spondilolisis omurun altındaki omura oturma pozisyonunda bir kayma olarak tarif edilebilir. Çoğunlukla L5 in sacrum üzerindeki pozisyonunda görülür. Çocukluktan kalma sessiz bir durum olabileceği gibi, dejeneratif süreç olarak da ortaya çıkabilir. Belağrısı bacağı vuracak tarzdadır. Radyolojik inceleme ile tanı kesinleşir. Konservatif tedavi denemesinden sonra cerrahi müdahale hatıra gelmelidir.
Bel ağrılarını çalışma yaşamı yönünden ele alan bu kısa yazıda seyrek olarak rastlanan belağrısısının öteki nedenlerine değinilmeyecektir.
Çalışma Yaşamında Özellikle Sanayide Belağrısı Kontrolu
Bu başlık altında 1-Belağrısı riskinden korunma,
2-Korunmaya karşın belağrısı oluştuğunda alınacak önlemler; tedavi-iyileştirme ve hastalık gidişi (prognoz) gözden geçirilecektir.
1-Belağrısı riskinden korunma; bu bağlamda önce belağrısı riski taşıyan iş türleri üzerinde duracağız.
(a)Ağır bedensel işler-ağır yük taşıma, kaldırma, itme, çekme uğraşıları. Bu iş türlerine değişik iş kollarında rastlanır. Taşımada ağır yük kavaramı görecelidir. Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO) ölçülerine göre (Sözleşme 127, Tavsiye Kararı 128)sağlıklı yetişkin erkekler için öngörülen taşıma yük ağırlığı maksimum 55 kgm. dır. Kadın işçilerde bunun%50 si çocuk/genç işçilerde cinse göre bu ağırlıkların %40 ı salık verilmektedir. Uygulamada ülkemizde bu sınırların çok ötesinde ağır yük taşındığını hepimiz bilmekteyiz. Yabancı istatistiklerde ağır yük taşıyanlarda belağrısı riskinin kontrol gruplarınna göre 6-8 kat fazla olduğu yeralmaktadır. Bu yüzden ülkemizde belağrısının ayrı bir önem taşıdığını kabul etmeliyiz. Sanayideki çalışmalarda beklenti, yük taşımanın olabildiğince enaza indirilmesi, yaygın olarak mekanik araçlardan yaralanmadır. Yerine göre el arabalarına, forklifte, palangalara, caraskala, konveyörlere vb. baş vurma ilkesine uyulmalıdır. (b)Statik çalışma pozisyonları; sürekli olarak aynı vücüt pozisyonun korunmasını gerektiren iş türleri; örneğin, konfeksiyon iş kolunda dikiş makinalarında, bilgi sayar kullanımında olduğu gibi. Pres işçiliği de böyledir; üstelik sürekli yinelenen, monoton işin verdiği stres belağrısı riskini daha da ağırlaştırır. Bu tür işlerde aralıklı biçimde vücüt pozisyonun değişmesi hedeflenmelidir. Örneğin oturma durumunda yürütülen işlerde aralıklı olarak ayakta durma pozisyonuna geçecek (ya da tersi) işlevlerle değişim. (c)Sık sık eğilme ve yerden yük kaldırma işleri; döküm işlerindeki gibi. Bu tür işlerde başlangıçta malzemeyi belli bir düzeydeki sabit/haraketli platform üzerine koymak ve buradan kaldırma işlemine geçmek gibi basit önlemlere baş vurulması uygun olacaktır. (d)Sürekli vücut titreşimine maruz bırakan işler; kamyon sürücülüğü-özellikle bozuk yollarda kullanma ve uzun süre oturma pozisyonunda kalmanın belağrısı sakıncası oluşturdugu görülmekredir.
(e)Belağrısında psikolojik ve psikososyal faktörlerin de rol oynadığı anlaşılmaktadır. Boeing fabrikaları çalışmalarında belağrısı yüzünden tazminat taleplerindeki başvurularda iş-doyumsuzluğu gibi psikososyal faktörün fiziksel zorlanmadan daha önemli olduğu öne sürülmüştür.
Belağrısından korunmada önemli bir sorun belağrısı riski taşıyan işlere aday işçi seçimidir. Bu aşamada işe giriş (işe alma), işe yönlendirme muayeneleri söz konusudur. Yapılacak tıbbi muayenelerde adaydan rutin olarak omurga grafisi talep edilmeli mi?Şimdilerde benimsenen uygulama yalnız adayın tıbbi öyküsünde belağrısı yakınmaları varsa grafi istenebilir görüşüdür. Konu hekimin takdirine bırakılmaktadır. Dikkatı çeken başka noktalar uzun boylularda, şişmanlarda, sigara kullananlarda belağrısı riskinin daha fazla olacağı hakkındaki yayınlardır.
Belağrısı riski açısından eğitim gereği; bu eğitim yük taşıma, kaldırma, eğilme gibi durumlarda omurganın nasıl zorlandığını açıklayıcı nitelikte olmalı, işgörme esnasındaki yanlış ve doğru vücut pozisyonları vurgulanmalıdır. Eğitim bir yandan tüm çalışanlara, diğer yandan daha yoğun biçimde belağrısı riski olan işlererde çalışanlara yönelik olmalıdır. Tüm çalışanlar kapsamında işveren vekillerini, mühendisleri, nezaretçileri, formen, ustabaşı, usta gibi elemanları da düşünmelidir. Belağrısı konulu eğitimlerde poster. afiş yanı sıra video filimlerden, maketlerden, bol resimli kolay anlaşılabilen kılavuz niteliğinde broşürlerden yararlanılmalıdır. (4)
Eğitimin dayanakları kuşkusuz, yukarıda sözünü ettiğimiz belağrısı açısından örnek, riskli işlerdeki koruyucu önlemler için de geçerli olan Biyomekanik ve Ergonomi ilkeleridir. (5).
2-Korunmaya karşın belağrısı oluştuğunda alınacak önlemler; belağrısı birden (akut)şekilde ya da önce belde hafif ağrılı rahatsızkık gibi başlayıp giderek yerleşen, agırlaşan bir tablo gösterebilmektedir. Belağrısı olgularına ilişkin son zamanlarda öne çıkan görüş, eski uygulamaların tersine, hastanın olabildiğince erken mobilize edilmesidir. Olguların çoğu birkaç gün/ hafta içinde akut dönemi atlatır. Tedavide ağrı kesiciler, nonsteroid antienflamatuvar (NSAID)uygulamaları öncelik taşır. Kas gevşeticilerin yan etkileri nedeniyle dikkatla kullanılması tavsiye edilmektedir. Hasta , durumu hakkında bilgilendirilir, kendisine güven verilir. Genelde yatak tedavisi 2-3 günde sonlandırılır. Hastaya-eğilme, yük kaldırma, yana kıvrılarak dönme gibi haraketlerine kısıtlmalar getirilerek -işbaşı bile salık verilebilir.
Hastalığın kontrolunda traksiyon, fizik tedavi, elektrikle sinir stimulasyonu, korse uygulaması, akupunktür gibi yöntemler artık itibar kaybetmiştir. Konservatif tedavi yeğ tutulmakta, her vakada hemen radyografi, BT, MR vb. yöntemlere başvurmanın doğru olmadığı görüşü benimsenmekredir. Aslında “incinme” olarak tanı alan vakalarda yaklaşık %40 bir haftada, %80 üç haftada, %90 da 6 haftada iyileşme beklenir. Bu yüzden genelde 6 haftadan önce radyolojik incelemelere zaten gerek yoktur. Belağrısında geri tepme olasıklarına gelince; belağrısı geçiren kişilerde yeni belağrısı olasılığı sağlam kişilere göre 4 kez fazla olduğu, belağrısı geçirenlerin yaklaşık ¼ nde bir yıl içinde yineleme görüldüğü yolunda yayınlar vardır. Bir başka görüşe göre 6 haftadan uzun süren belağrısı vakalarında işbaşı yapma olasılığı giderek azalır. Bunlardan 6 aydan fazla işten uzak kalanların yeniden işe dönme olasılığı % 50 kadardır. (3).
Cerrahi müdahale gereksinimi ilk 4-6 hafta içinde çok seyrektir. Ancak ilaç tedavisine karşın devam eden şiddetli ağrılarda ve klinik, laboratuvar incelemelerinde sinir kökünde basınç saptandığında cerrahi tedavi düşünülmelidir. Kronik bel ağrılarının pek çoğunda anatomik değişiklik bulunamadığı bilinmektedir. Bunlarda kas gücü kuvvetlendirme ekzersizleri denenebilir. Bu vakalarda klinik olarak depresyon görülmeden depresiyon ilaçları kullanılması hakkındaki görüşler çelişkilidir. Opioid ılaç kullanımı yan etkileri nedeniyle uygun görülmemiştir. Zorunlu durumlarda kronik belağrısı vakalarının multisipliner ağrı merkezlerine sevki düşünülebilir. (1)
Sonuç: belağrısı çalışma yaşamında sık göülür. Olguların büyük çogunluğu”incinme” tanısı alır. Sanyide belağrısı riski fazla olan iş türleri vardır, bu durumlarda uygulanacak korunma yöntemlerinden örnekler verilmiştir. Belağrısı olgularında olabildiğince çabuk aktive edilme ilkesi geçerlidir. Türkiye’de belağrısı riski yaygın olduğu halde, konu üzerinde yeterince durulduğu, inceleme, araştırma yapıldığı söylenemez. (6, 7).
Kasiskelet Sistemi Bel Bölgesinden Şekiller (A, B)
(kaynak 2 den)
Şekil A Omurganın İşlevsel Temel Birimlerinden Bir Parça
1-omurlar dizisinden üst omur
2-omurlar dizisinden alt omur
3-omurlararası diskin çekirdek bölümü
4-omurlaraarası diskin annulus bölümü
5-omurlararası diskin kenar levhaları (ceperi)
6-dikensi çıkıntı bağı
7-dikensi çıkıntılar arası bağ
8- omur çıkıntı yüzü eklemi
Şekil B Omurlararası Disk Fıtığı
1-omurlararası diskin çekirdek bölümü
2-omurlararası disk fıtığı (çeperin çatlamasıyla çekirdek fırlamış sinir köküne baskı yapmakta)
3-omurlararası diskin annulus bölümü
4-omur cismi
5-omurilik şeridi
6-sinir kökü
7-omur çıkıntısı eklem yüzeyi
8-omurun dikensi çıkıntısı
Kaynaklar:
1. Deyo Richard A. , Weinstein James A. , Low Back Pain N. Engl. J. Med, Vol. 344, N05-February 1, 2001 www. nejm. org
2. Riihimaki Hilkka, Low –Back Region, ILO Encyclopaedia of Occupational Health and Safety-4th Edition (1998) Vol. 1 syf. 6. 1-35
3. Anderson Gunnar B. J. , Low Back Pain, Occupational Health, LevyBarry S., Wegman David H. , Little Brown (third edition)1995 kitabında syf. 455-470
4. Taşyürek Mustafa, Bel İncinmelerinden Korunma, İş Sağlığı Güvenliği Serisi, Yayın N0 3 Kordsa A. Ş. 1995, broşür
5. Chaffin Don B. , Biomechanics of Materials Handling and Low-Back Pain, Occupational Medicine, Zenz Carl, Year Book Medical Publishers, Inc. 1975 kitabında syf. 455-470
6. Sosyal Sigortalar Kurumu Genel Müdürlüğü, Sağlık İşlemleri Tüzüğü, Yayın N0425, Ankara 1985, syf. 196
7. Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü, SSK İstatistik Yıllığı, 1999, Yayın N0 621 Ankara 1999, syf. 131