Giriş:
Yaşadığımız dönemde, hangi alanda olursa olsun yapılan tartışmaların başlangıç noktalarını küreselleşme ve etkileri oluşturmaktadır. Küreselleşmeyi ister kabul edelim, ister etmeyelim, küreselleşmenin yaşamımızın her alanını etkileyen bir süreç halini aldığı görülmektedir. Ancak, küreselleşme ile birlikte, giderek büyüyen bir kitlenin yaşam koşulları bozulmakta ve yoksulluk küresel bir hal almaktadır. Bu küresel sorunun çözümüne yönelik geliştirilen yaklaşımlar, soruna nereden ve nasıl bakıldığına bağlı değişmektedir. Artan işsizlik ve yoksulluk riskine karşı, sosyal güvenceye olan gereksinimi arttırırken, paradoksal olarak bu güvenceye en fazla gereksinimi olan grupların, güvence sisteminin dışında kaldığı görülmektedir. Bu sosyal dışlanmışlık durumu, gerek gelişmiş gerekse de gelişmekte olan toplumlarda sosyal hizmetlere olan gereksinimleri arttırmaktadır. Ancak burada da küreselleşme, bu hizmetleri karşılayacak olan sosyal devletin finansal kaynaklarını eritmekte ve meşruiyetine saldırıda bulunmaktadır.
Küreselleşme ve beraberinde getirdiği eşitsizlikler, en belirgin ve öncelikli etkisini insan ve toplum sağlığı üzerinde göstermektedir. Dolayısıyla, artan eşitsizliklere karşı çözüm yollarının geliştirilmesinde, sosyal sağlık göstergelerinin iyileştirilmesi öncelikli eylem alanları olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu çalışmada, küreselleşme ve beraberinde getirdiği sosyal eşitsizliklere karşı çözüm yolu arayışlarında, sosyal hizmetlerin çağdaş sağlık anlayışı içindeki yeri, bu temelde kurumsallaşmanın önemi analiz edilmeye çalışılacaktır. Bu analiz içinde, Türkiye için model bir kurusallaşma önerisi geliştirilecektir.
-
Sosyal Hizmetlerin Kurumsallaşmasında Değişimler: Kuzey- Güney Farkı
Yaşanan gelişmeler karşısında, gerek gelişmiş gerekse gelişmekte olan toplumlarda, geniş nüfus gruplarının yaşam koşulları üzerinde, sosyal hizmetler her geçen gün artan bir etkiye sahip olmaktadır. Özellikle batılı toplumlarda, sosyal hizmetlere olan gereksinim, nüfusun yaşlanması ve değişen aile yapısı- tek ebeveynli aile sayısında artış- gibi nedenlerden dolayı önemli ölçüde artmaktadır. Sosyal-kültürel çoğulculuk ve bireyselleşen yaşam koşulları, artmakta olan hizmet gereksinimini diğer yandan farklılaştırmaktadır. Bu aynı zamanda hizmetlerin sunum kapasitesini de sınırlandıran bir gelişme olarak karşımıza çıkmaktadır. Sosyal hizmetlerin, tarihsel gelişimi içinde önemli aktörler olan aile, sosyal devlet ve gönüllü kuruluşların, kaynaklarını akışkan hale getirmede önemli güçlükler ile karşılaştıkları görülmektedir(Taylor-Gobby 2001; Bahle,2003). Zor zamanlarda, temel dayanışmacı aktör olan aile,artan yükleri karşılamada etkisiz kalmakta, sosyal devletin finansal ve politik baskılar karşısında etkinliği yitirilmek istenmekte, gönüllü kuruluşlar ise gönüllü kapasitelerini geliştirilmesinde güçlükler ile karşılaşmaktadırlar. Dolayısıyla, sosyal hizmet sistemleri artan talep ve bu talebi karşılayacak sınırlı kaynaklar arasında sıkışmış durumdadırlar. Bu sorunlara nasıl bir çözüm geliştirilmek istendiği, çözümlerin farklı ya da benzer eğilimler eğilimler mi taşıdığı, bu noktada sosyal hizmetlerin kurumsallaşmasının nasıl bir değişim içinde olduğu yanıt aranması gerekli önemli sorular olarak karşımızda durmaktadır.
Avrupa Birliği (AB) ülkeleri düzeyinde, ilk bakışta sorunların benzerliği, sosyal hizmet politikalarının değişiminde de bir benzerliğe işaret etmektedir. Bu gelişmelerin bir yorumu, sosyal devletin sosyal hizmetler alanından “geri çekilmesi”, bir başka deyişle özelleştirme, dezantaralizasyon ve sosyal devlet karması yani farklı aktörlerin bu alanda yer alması olarak tanımlanmaktadır. Dolayısıyla, sosyal hizmetlerin kurumsallaşmasının daha düşük düzeyde gerçekleşme eğiliminde olduğu gibi bir yoruma gidildiği belirtilmektedir(Fin,2001; Bahle,2003).
Bu noktada, öncelikli olarak tartışılması gerekli unsur, sosyal hizmetlerin kurumsallaşmasının ne anlama geldiğidir. Kurumsallaşmayı en genel anlamda, sosyal hizmetin sosyal olarak düzenlenme ve kontrol biçimi şeklinde tanımlamak olanaklıdır. Kurumsallaşma şunları gerektirmektedir(Bahle,2003):
-
Sosyal alana ilişkin bir sorunun tanımı
-
Bu soruna çözüm üretebilecek aktörlerin sisteme entegrasyonun, rollerinin ve birbirleri ile olan ilişkilerinin tanımlanması
-
Finansman kaynaklarının dağılımı
-
Yasal temelin oluşturulması
-
Denetim mekanizmalarının oluşturulması
Bu kurumsallaşma basamaklandırılması içinde, sosyal devletin geri çekilmesi tezin savunanların işaret ettikleri değişimler, kendini en fazla aktörlerin sisteme entegrasyonu, rolleri, finansman kaynakları ve kontrol mekanizmalarında göstermektedir. Çeşitli AB üyesi ülkelerde geçekleştirilen değişimler, ilk bakışta bu yöndeki bir yorumu haklı çıkarmakla birlikte, farklı tarihsel gelişim ve sosyal yapılara sahip olan ülkelerde, ortaya çıkan uygulamaların istenenin aksine daha yüksek bir kurumsallaşma ve hizmetlerde standartlaşmaya varıldığı görülmektedir. Bunun en belirgin örneklerini, Batı Avrupa’da, sosyal devlet geleneği açısından üç farklı iklimi temsil eden İngiltere, Fransa ve Almanya uygulamalarında görülmektedir. En radikal dezantralizasyon ve beraberinde özelleştirmenin gerçekleştirildiği İngiltere’de bile, sosyal hizmetlerin finansman ve kontrolünün merkezi yönetimde kaldığı, bu alandaki gücün merkezileştirildiği görülmektedir. Burada olan, hizmetin sadece sunumunun özel ve gönüllü kuruluşlara bırakılması, sistemin temel belirleyicileri olan finansman ve kontrol mekanizmalarının kamunun elinde kalmasıdır. İngiltere dışında, Fransa ve Almanya’da da gerçekleştirilen düzenlemelerde, sosyal devletin bu alandan geri çekilmesi değil, tam aksine daha fazla belirleyiciliğe sahip olması durumu söz konusudur(Fin,2001; Bahle,2003).
Gelişmiş Batı Avrupa ülkelerinde yaşanan sorunlar karşısında sosyal güvence sistemlerinde yaşanan artan kurumsallaşmaya karşı, gelişmekte olan ülkelerde, bu hizmetlere gereksinim duyan nüfusun daha fazla olmasına karşın, önerilen ve uygulamaya konulan modellerin tam tersi yönde bir gelişim gösterdiği görülmektedir. Bu modellerin ortak özelliklerine bakıldığında, kurumsal alt-yapıdan yoksun, en fazla gereksinim olanlara, en temel gereksinimlerini karşılamak üzere, yerel düzeyde örgütlenmiş, sosyal devletin boşluğunu kapatacak şekilde çok farklı aktörün uygulamada yer alması istenilen, hizmetin sosyal niteliği itibariyle tartışılması gerekli model çalışmalar olduğu görülmektedir( Lund ve Srivinas, 2001; Barrientos,2002).
Yaşanan sorunların gelişmekte olan ülkelerdeki etkilerine karşın, gerçekleştirilmeye çalışılan uygulamaların kurumsallaşma açısından, Batılı ülkelerin tersine çok daha düşük kurumsallaşma düzeylerinde, adeta hizmete gereksinimi olanların kendi kaderi ile baş başa bırakacak şekilde olması, üzerinde dikkatle düşünülmesi gerekli bir konudur. Bu noktada, sosyal hizmetlere gereksinimi fazla olan ülkelerin çok daha bütüncül ve kurumsallaşma düzeyi yüksek modellere ve bu modellerin teorik alt-yapısını sağlamlaştıracak yaklaşımlara gereksinimi bulunmaktadır.
Çalışmamamızın bundan sonraki bölümlerinde, Türkiye açısından böyle bir modele temel oluşturacak çağdaş hekimlik yaklaşımı tartışılmaya çalışılacaktır.
-
Çağdaş Hekimlik Yaklaşımı ve Sosyal Hizmetler:
Dünya Sağlık Örgütü’nün Anayasası, sağlığı, yalnızca hastalık ya da sakatlıkların olmayışı değil, bedensel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik hali olarak tanımlamaktadır. Bu tanımın çağdaş olarak nitelendirilmesini olanaklı kılan en önemli özelliği, bir hak olarak tanımlanmasıdır. Yirminci yüzyılın benimsediği sağlık anlayışı, bireyi sosyal çevresi ile bir bütün olarak ele almakta ve sağlığı etkileyen etmenlere karşı çok boyutlu bir bakış açısı geliştirmektedir. Sağlığın sosyal boyutunu iki yönlü düşünmek olanaklıdır. Birincisi, toplumun tüm bireylerine sağlıklı yaşam hakkı sunmak yani “Herkese Sağlık” boyutudur. Bu anlayış doğrultusunda, sağlık düzeyini koruyucu ve geliştirici nitelikteki politika ve uygulamalarda, hastalığı yalnızca hasta olan kişinin sorunu olmadığını anlayarak, sağlam-hasta ayrımı yapmaksızın tüm topluma yönelmek gerekmektedir. Sağlığa sosyal yönünü veren ikinci boyut ise, bir bireyin ya da toplumun sağlık düzeyini belirleyen etmenleri, sosyo-kültürel ve ekonomik çevreden bağımsız olarak ele alma olanağının olmamasıdır. Bu noktada, çağdaş sağlık anlayışının çok bilimli özelliği ortaya çıkmaktadır. Çağdaş sağlık anlayışının bir diğer önemli özelliği, koruyucu hekimlik politikalarını ön plana çıkarmasıdır. Bu noktada, hastalıklar bir başka deyişle sorunlar ortaya çıkmadan önce, bu olgulara karşı koruyucu ve önleyici uygulamalar önem kazanmaktadır.
Sağlığı, çok boyutlu bir bakış açısı ile değerlendirmek, toplum sağlığını etkileyen temel faktörleri çok yönlü düşünmek gereğini ortaya koymaktadır.Bu faktörleri genel olarak şu şekilde sıralayabiliriz(Samuel-Scott, A,2001:141).
Biyolojik Faktörler: Yaş, cinsiyet, genetik faktörler
Bireysel/ailevi durumlar ve yaşam tarzı: Aile yapısı, eğitim, meslek, işsizlik, gelir, risk algılama düzeyi, beslenme, içki,sigara tüketimi, spor, kendini gerçekleştirme, ulaşım
Sosyal Çevre: Kültür, ayrımcılık, sosyal destek ağları, toplum/kültür katılımı.
Fiziksel Çevre:Hava, su, konut durumu, çalışma koşulları, gürültü,duman, kamu güvenliği, sivil dizayn, alışveriş yapılan yerler( yerleşim/oran/nitelik), iletişim ve ulaşım, alan kullanımı, katı atıklar, yerel çevre özellikleri
Kamu Hizmetleri:Sağlık hizmetlerine erişim ve sağlık hizmetlerinin niteliği, çocuk bakımı
Sosyal hizmetler, konut yardımı/ boş-zaman/ istihdam/ sosyal güvenlik hizmetleri, kamu ulaştırma hizmetleri, diğer sağlıkla ilgili hizmetler, sivil kuruluş ve hizmetler
Kamu Politikası: Ekonomik/sosyal/çevre/sağlık gelişmeleri, yerel ve ulusal öncelikler, politikalar, programlar, projeler
Sağlığa, tıbbın ötesine geçilerek bakılması, insan sağlığını belirleyen etmenlerin sadece biyolojik ve fiziksel çevrenin ürünü olmadığını, çok daha geniş olarak sosyal yaşamın niteliğine bağlı olduğu kabulünü gerektirmektedir. Hastalıkların ortaya çıkışları, biyolojik ve fiziksel etmenlerin yanında ekonomik ve sosyal koşullara, kültüre ve diğer çevresel faktörlere bağlı olarak şekillenmektedir(Marmot, Michael,2001). Günümüzde, çağdaş sağlık anlayışı çerçevesinde, tıp bilimleri ile sosyal bilimler arasındaki keskin ayrım çizgilerinin ortadan kalkması yönündeki ivmenin hızlandığı ve tıp bilimleri ile sosyal bilimlerin kesiştikleri alanlarda daha fazla çalışmaların yapıldığı görülmektedir. Bunun temel nedeni ise, küreselleşme ile birlikte artan ekonomik, sosyal adaletsizlik ve yoksulluk ortamında, tıpkı sosyal hekimlik felsefesinin ortaya çıktığı Sanayi Devrimi’ndeki gibi olumsuz sağlık koşullarında yaşayan insan sayısının hızla artması ve neredeyse tüm yerküreyi kapsamasıdır.
Örneğin, Marc Miringoff ve Marque- Luisa Miringoff’un Amerika’da, bebek ölüm oranları, yüksek okullardan ayrılma oranı, 65 ve üstü yaştaki yoksulluk oranı, 65 yaşında yaşam beklentisi, çocuk istismarı, çocuk yoksulluğu, genç intiharları, sağlık bakım kapsamında olanlar- ya da sigortasızlar, ortalama haftalık ücretler, eşitsizlik, şiddet cinayetleri, gençlerde uyuşturucu kullanımı, genç yaşlarda doğum oranı, alkole bağlı trafik kazaları, ulaşılabilir konut durumu ve işsizlik oranlarını gösterge olarak kullanarak, Amerikan ulusunun sosyal sağlık düzeyini ortaya koymaya çalıştıkları çalışmasında da bu çok boyutlu sağlık anlayışı açık bir biçimde görmek olanaklıdır. (aktaran, Fielding, L. Stephen,2001).
Sağlığa sosyal bir renk kazandıran sosyal hekimlik felsefesi, toplumsal yaşam içinde insan sağlığına etki eden, belki her biri ayrı bir disiplin ve uğraş konusu olan çeşitli etmenlere yönelik, herkese sağlık hedefi doğrultusunda politikalar üretmemiz gereğini ortaya çıkarmaktadır. Biz bu politikalara SOSYAL HEKİMLİK POLİTİKALARI adını veriyoruz. Sosyal hekimlik politikaları, sosyal güvenlik ve sosyal hizmetlerden çalışma koşullarının olumlulaştırılması (iş sağlığı – güvenliği) çalışmalarına; nüfus, yerel yönetimler, kentleşme, konut, teknoloji, çevre, gıda ve beslenme sorunlarından, sağlık örgütlenmesi ve finansmanına; sağlık eğitiminden, bir toplumun sağlık davranış düzeyini belirleyen sosyo-kültürel, ekonomik ve etik değerlere kadar bir çok alanda, herkese sağlık temel hedefi doğrultusunda politikalar oluşturmayı amaçlamaktadır. Sosyal hekimlik politikaları, N. Fişek’in değişiyle, sağlığı bir politikalar mozayiği olarak değerlendirmektedir(Fişek, Nusret ;1985).
Bu bakış açısından hareketle, sosyal hekimlik politikaları, herkese sağlık hedefi doğrultusunda, sağlığa etki eden çok sayıda fiziksel, ruhsal, sosyal ve ekonomik etmene yönelik farklı alanlarda ortak çalışmalar yaparak, toplumun sağlık düzeyini ve kalitesini yükseltmeyi amaçlamaktadır.
Bir toplumun sosyal sağlık göstergelerinin birbirinden etkilenen ve etkileyen değişkenler çerçevesinde bütüncül bir bakış açısı ile kavranması, bize sosyal sağlık göstergelerinin ulusal düzeyde olumlu hale getirilmesi için, sosyal hizmetlerde dahil olmak üzere, çok boyutlu eylem alanlarını, yerel düzeyden başlayarak, ulusal düzeye kadar yükselen kurumsal mekanizmaların önemine dikkat çekmektedir.