55 yaşında 18 yıldan bu yana aynı fabrikada çalışan H.B., 3 Ekim 1991 günü 16-24 vardiyasındaki işine gelir. Görevi büküm makinalarının tahrik bölümünde verilen iş planına göre ayarlama yapmaktır. Birkaç dişliyi değiştirerek makinanın dakikada 4000 ila 7000 devir arasında bir hızla dönerek sentetik elyafları ip haline getirmesini sağlar. Aynı model ve markadaki büküm makinaları birbirlerine paralel bir şekilde sıralıdır. Çalışırken 90 -94 dB(A) aralığında bir gürültü oluştururlar. Bu makinaların olduğu yerin sıcaklığı ortalama 220C, bağıl nem %60 civarında, aydınlatma düzeyi ise 400 – 500 lüx arasındadır.
Şekil 1 (a,b):Şanzıman kapağı bakalit olan tek büküm makinası. Bu (orijinal) kapağın ağırlığı 5,6 kg’dır.
Saat 20 sıralarında Şekil 1’deki tek katlı büküm makinasının şanzıman kapağını, Şekil 2’de görüldüğü gibi kaldırır. Kapağın düşmemesi için yan uçlardaki mandalları açar, dişlilerin bazılarını değiştirir, sağ eliyle şanzımanın kapağını hafif yukarı kaldırır, sol eliyle açmış olduğu mandalları kapatır ve sol eliyle kapağın üst tarafından hafifçe aşağıya iterek yerine iyice oturmasını sağlar. Sıra Şekil 2’de ki makinaya gelmiştir. Aynı işlemi onda da tekrarlar. Saat 20.30 olmuştur. Yine sağ eli ile (daha çok bu elin orta parmağı ile) şanzıman kapağını hafif yukarı kaldırır, mandalları kurtarır, kapağın yuvasından aşağıya doğru kayması için sol eliyle yukarıdan hafifçe aşağı itmek isterken kapak birden kayar ve H.B.’nin sağ el orta parmağı yaralanır.
Şekil 2: Ayarcı H.B. makinada gerekli ayarlamayı yaptıktan sonra kapağı aşağı indirirken sağ elinin orta parmağını kapak ile makine arasına sıkıştırmıştır.
Konulan tanı:
Sağ el 3. Parmak ext. Tendon rüptürü (ayakta tedavi)
Kaza tarihi: 03.10.1991
İşbaşı tarihi:16.12.2991
Yaklaşık 2,5 aylık bir iş gücü kaybı, acılar, masraflar!
Kaza Neden Olmuştur?
- B. gündüz evinde bir iş yaparak vardiyaya yorgun gelmiş olabilir.
- Arkadaşlarına veya formenine sinirlenmiş olabilir.
- Tecrübenin verdiği aşırı güvenle kapağı indirirken, hızla kayabileceğini düşünmemiş ya da önemsememiş olabilir.
- Çevresel faktörler yorgunluğuna neden olabilir.
- Ufak bir dalgınlık sonucu” olabilir (Kazalıya göre böyle olmuştur).
- “Kazalının dikkatsizliği sonucu (Formenine göre)” olabilir.
Kazanın Analizi
Analize başlamadan önce kazaya neden olan şanzıman kapağı kapatılmış (Şekil 3) makinaya tekrar göz atalım. Şimdi Şekil 1, 2 ve 3’e tekrar bakalım. Tip, boy, marka, hatta renk aynı. Yalnız Şekil 3 (bu Şekil 2’nin kapatılmış halidir) ile Şekil 1 arasında tek bir fark vardır. Şekil 3’ün üzerindeki iki siyah düğmeye karşılık Şekil 1’de (onun yerine) iki oyuk.
Şekil 1’de (orijinal) şanzıman kapağı incelendiğinde “bakalitten” yapıldığı ve ağırlığının 5,6 kg olduğu görülmüştür. Şekil 3 ‘de ise çatlayarak yağ sızdıran bakalit kapak yerine saç’tan kapak yapılmış, böylece dayanıklılığı arttırılmıştır. Bu yeni kapağın ağırlığı ise 10,6 kg olmuştur.
Şekil 3: Şanzıman kapağının yapıldığı madde saç’a dönüştürülmüş tek katlı büküm makinası. Bu kapağın ağırlığı 10,6 kd’dır.
Sonuç
- Hatalı Durum: Şanzıman kapağının yapıldığı madde değiştirilerek ağırlığı arttırılmış (düştüğü zaman vücut direncinin tolere edebileceği sınır aşılmış!) ve kazanın oluşmasına ortam yaratılmıştır. Bu kazanın birincil (Asıl) nedenidir.
- Hatalı Davranış: İki eli ile düğmelerden yararlanarak kapağı indirmesi gerekirken bunu yapmamıştır. Bu da kazanın ikincil nedenidir.
- Bir makine ve aksamda yapılacak her türlü değişiklik öncesi; çalışanların sağlığı ve güvenliği açısından yaratabileceği riskler göz önünde bulundurulmalıdır.
(*) Bu yazı: İş Hekimliği (Sayı 6), Türk Tabipleri Birliği (TTB) İşçi Sağlığı Bülteni Haziran 1993 (s.7)’de yayınlanmıştır.